פעילות נוער - פסח 2026

שם הנער/ה:*

משפחה:*

כתובת מלאה:*

ת.ז של הנער/ה:*

כיתה:*

נייד של הנער/ה:*

קופת חולים:*

פעילות לתשלום:*

מחיר פריט:*

מס פריטים:*

סכום העסקה:*

מספר תשלומים:*

אני מצהיר/ה כי לבני/בתי (סמן את האפשרויות הרלוונטיות):*

פירוט / אין:*

בני/בתי נוטל/ת תרופה/ ות באופן קבוע ( מזרק, כדורים וכו ) במידה וכן, חובה להביא לפעילות!*

פירוט / אין:*

בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות*

פירוט / אין:*

בני/בתי סובל/ת מרגישות למזון*

פירוט / אין:*

אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי והרפואי בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.*

אני מתחייב/ת לעדכן ביוזמתי על כל שינוי, זמני או קבוע, במצב הבריאותי.*

שם מלא של ההורה:*

נייד של ההורה:*

דוא"ל (לקבלת קבלה):*

הערות:

טפסים נוספים מועדון הנוער: