תשלום לדוכני שוקציר

להורדת ההסכם יש ללחוץ כאן

שם פרטי:*

משפחה:*

כתובת מלאה:*

נייד:*

מהם המוצרים הנמכרים בדוכן*

דוא"ל:*

פעילות לתשלום:*

מחיר פריט:*

מס פריטים:*

סכום העסקה:*

מספר תשלומים:*

הספק חשמל נדרש (הספק מקסימאלי 5500 וואט): במידה ולא צריך רשום אין*

כמות מכשירים חשמליים: במידה ולא צריך רשום אין*

אילו מכשירים יחוברו לחשמל: במידה ולא צריך רשום אין*

הצהרת מפעיל/בעל דוכן: במעבר לתשלום באמצעות טופס זה, אני מצהיר/ה כי קראתי את ההסכם להפעלת דוכן בשוקציר המצורף בקישור שלעיל, וכי אעמוד בכל הוראות ההסכם במלואן. למען הסר ספק, לא יסופקו ציוד או חיבור לחשמל לדוכן שלא אישר את ההסכם ולא ביצע את התשלום באמצעות טופס זה או במזומן במזכירות.*