קציר-פעילויות סוכות תשפ"ד לנוער

פעילויות סוכות תשפ"ד לנוער*

שם פרטי נער/ה*

משפחה:*

כתובת מלאה*

ת.ז: נער/ה*

נייד: נער/ה*

שם ההורה הממלא/ת*

נייד הורה 1*

דוא"ל אליו תישלח קבלה*

פעילות לתשלום:*

מחיר פריט:*

מס פריטים:*

סכום העסקה:*

הצהרת בריאות (נא לבחור באפשרות המתאימה)*

מגבלת בריאות: לבני/ביתי מגבלת בריאות המחייבת התייחסות ומגבילה בפעילות. נא פרטו. במידה ואין נא כתבו "אין"*

בני/ ביתי עושים שימוש עצמי בתרופות או אמצעים רפואיים (כגון משאף, זריקות או אחר). נא פרטו. במידה ואין נא כתבו "אין"*

מאשר/ת לצלם את בני/ביתי ולפרסם באמצעי הפירסום של הוועד המקומי ללא ציון שם*

מאשר/ת כי ידועים לי פרטי הפעילות ואני מאשר/ת השתתפות בני/ביתי בה*

טפסים נוספים מועדון הנוער: