קציר-קייטנת קציר הצעירה א

שם הילד/ה:*

משפחה:*

כתובת מלאה:*

ת.ז. ילד/ה:*

שם הורה:*

נייד הורה 1:*

נייד הורה 2:

דוא"ל (לדוא"ל ישלח אישור תשלום והרשמה): *

נייד ילד/ה:

בוגר/ת כיתה:*

מידת חולצה:*

האם ידוע לך על מגבלות בריאותיות המונעות מבנך/בתך להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה*

במידה וסימנת שיש מגבלה, תאר/י אותה או סמן/י אין: (השתתפות בפעילות גופנית / השתתפות בטיולים או בפעילות אחרת)*

במידה ויש מגבלה בריאותית כרונית (כגון: אלרגיה, אסטמה, סוכרת נעורים או אחר) נא לציין מהי ולהעביר אישור רופא להשתתף בקייטנה. במידה ואין נא לכתוב אין:

שם, כתובת וטלפון לפנייה בשעת חירום:*

בני/בתי נעזרים בכוחות עצמם בציוד הרפואי הבא: משאף / ערכת זריקות ערכת טיפול או אחר נא לציין. במידה ואין כתבו אין: *

מאשר לצלם את בני/ביתי במהלך פעילויות הקייטנה ולפרסם באמצעי הפירסום של הוועד / מועדון הנוער / קבוצת הווצאפ של הקייצת ללא ציון שם: *

בני/בתי י/תאסף בסוף היום באופן קבוע על ידי: (באחריותי לעדכן כל שינוי בסעיף זה)*

האם בנך/ בתך יודע/ת לשחות:*

האם בנך/ בתך יכול/ה להשתתף בפעילויות הבריכה:*

האם ברשות בנך/ ביתך מנוי לבריכת קציר?*

פעילות לתשלום:*

מחיר פריט:*

סכום העסקה:*

מס פריטים:*

מספר תשלומים:*

דברים נוספים שחשוב שנדע על בנך/ביתך:

קייטנת קציר הצעירה א - ג